Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Wilt u een wijziging doorgeven van uw adres of uw verzekering dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Let op, u kunt dit formulier niet gebruiken voor het doorgeven
van wijzingen betreft het gemaakte behandelplan.

Indien u iets zou willen doorgeven aan de praktijk of tandarts betreft de
komende behandelingen graag telefonisch contact.

Houd u er rekening mee dat de verwerking van de gegevens soms enkele dagen kan duren.

Mochten er in de afgelopen 2jaar fotos gemaakt zijn bij de vorige tandarts,
zou u dan zo vriendelijk willen zijn deze bij de eerste afspraak mee te nemen?